Vökvaskortur

Vessaþurrð (dehydration) er algeng birtingarmynd vökva- og elektrólýtabrenglunnar en hún orsakast af minnkun á vökvainntöku og/eða aukningu á útskilnaði. Áhættuþættir vessaþurrðar eru margir og tengjast þeir oftar en ekki hækkandi aldri. Talið er að vessaþurrð sé helsta vökva- og elektrólýtabrenglun hjá eldri einstaklingum og oft ástæða innlagnar á spítala. (3).

Skilgreining og flokkun

Vessaþurrð hefur verið skilgreind sem meira en 3% skyndilegt tap á líkamsþyngd. Gjarnan er talað um tvenns konar vökva- og elektrólýtabrenglanir sem geta leitt til vessaþurrðar, vatnsskortur annars vegar og natriumskortur hins vegar en lífeðlisfræðilega er talað um þrenns konar vessaþurrð. Í fyrsta lagi er það jafnþrýstin (isotonic) vessaþurrð en þar er átt við tap á vatni til jafns við uppleyst efni. Þetta getur átt við þegar sjúklingur er með niðurgang og uppköst. Í öðru lagi er talað um undirþrýstna (hypotonic) vessaþurrð eða utanfrumu vessaþurrð sem þýðir að manneskjan sé að tapa meira af natriumi en vatni (hyponatremia) eins og gerist til dæmis við ofnotkun þvagræsilyfja. Í þriðja lagi er talað um yfirþrýstna (hypertonic) vessaþurrð eða innanfrumu vessaþurrð en þá er tap á vatni meira en tap á natriumi (hypernatremia) en slíkt ástand getur orsakast af hita eða þegar vökvainntaka er ekki næg (3,4). Hypernatremia er algengt og alvarlegt efnaskiptavandamál meðal aldraðra og er talin ástæða 1,1% af innlögnum á spítala meðal 65 ára og eldri. Dánartíðni eldri sjúklinga með hypernatremiu er á bilinu 42%-60% og jafnvel hærra þegar litið er til tafa við greiningu og óviðeigandi meðferðar (1). Þvagræsimeðferð, minnkuð meðvitund og minnkuð hreyfigeta getur leitt til yfirþrýstinnar vessaþurrðar (3).

Einkenni

Lífefnafræðilegir vísar að vessaþurrð eru <135 mmol/L natríums í sermi við undirþrýstna vessaþurrð eða >145 mmol/L natriums í sermi við yfirþrýstna vessaþurrð og/eða þegar hlutfall BUN/kreatinin í blóði ≥ 25 (tilvísun=1,4). Ein eða fleiri hitamælingar sem sýna >37,5 °C um munn eða >38,3 °C um endaþarm geta einnig verið vísbending um vessaþurrð. Meðal annara einkenna má nefna hrukkur þvert á tungu, þurrar slímhimnur, sokkin augu, tjáningarerfiðleikar, rugl og máttminnkun í efri hluta líkamans (4). Rannsóknir hafa sýnt að sjúklingar sem þjást af hypernatremiu mælast með lágan blóðþrýsting og háa hjartsláttartíðni (>100 slög/mín) auk lækkaðrar líkamsþyngdar. Aðrar vísbendingar um hypernatremiu geta verið ortóstatískur blóðþrýstingur, lélegur húðturgor, oft neðan við viðbein og á framhandlegg, og minnkuð meðvitund. Reynst getur erfitt að túlka klínísk einkenni hypernatremiu hjá öldruðum því sum áðurnefndra einkenna geta verið eðlileg fyrir þennan aldurshóp. Til dæmis getur lélegur húðtugor sem er oft túlkaður sem vísbending um vessaþurrð í neðra kviðarholi einnig verið eðlileg afleiðing aukins teygjanleika húðarinnar með aldrinum. Auk þess getur líkamsmat verið misjafnt milli heilbrigðisstarfsmanna. Gagnrýni hefur einnig beinst að klínískum einkennum eins og þurrum slímhimnum og húðturgor og þau sögð byggjast frekar á persónulegri reynslu heldur nákvæmum viðmiðunum (1). Klínísk einkenni yfirþrýstinnar vessaþurrðar eða hypernatremiu geta einnig verið ruglingur/uppnám, þorstatilfinning, slagæða blóðþurrð, hiti og þurr slímhúð (3). Breytingar á meðvitundarstigi hefur verið nefnd sem besta vísbendingin um vessaþurrð og þær séu merki um að frekari þörf sé til rannsókna á elektrólýta jafnvægi (1). Þessar breytingar sem fram koma á hugarástandi sjúklinga með vessaþurrð eru talin stafa af minnkun á innanfrumurúmtaki heilafrumna og röskun á starfsemi þeirra í kjölfarið (3).

Orsaka- og áhættuþættir

Þeir þættir sem gjarnan er litið til þegar meta á hættu á vessaþurrð er meðal annars aldur, hreyfi- og virknigeta, kyn, þvagleki og hugarástand (4). Vessaþurrð einskorðast ekki aðeins við langlegusjúklinga heldur getur hún allt eins þróast meðal sjúklinga á bráðadeildum spítala (3). Yfirþrýstin vessaþurrð eða hypernatremia er algeng orsök vessaþurrðar hjá eldra fólki á heilbrigðisstofnunum sem oft má rekja til skorts á vatni eða jafnvel vanrækslu (4). Rannsóknum ber ekki saman hvað varðar þá hópa sem eru í mestri hættu á að þróa með sér hypernatremiu. Komið hefur fram að hópurinn sem er í mestri áhættu sé mjög aldraðir einstaklingar með mikla líkamlega og andlega takmörkun (1). Hins vegar hefur verið bent á að meira eftirlit sé með sjúklingum sem eru rúmfastir, sjónskertir eða eiga erfitt með mál og vilja meina að hálfsjálfstæðir sjúklingar sem líta út fyrir að geta haft umsjón með eigin vökvainntöku verði útundan og séu því í mestri hættu á að þróa með sér vessaþurrð (4). Í raun dregur allt tap á líkamlegu og andlegu sjálfstæði úr getu fólks til að viðhalda fullnægjandi vökvainntöku (3). Sumar rannsóknir hafa einnig litið til annara áhættuþátta eins og bráðasýkinga, þunglyndis, áhugaleysis, spítalainnlagnar, fjölda sjúkdóma, fjölda matmálstíma (4), erfiðleika við að matast og drekka, uppkasta og niðurgangs (3,4)

Aldur

Sá þáttur sem vegur þyngst, og er gjarnan orsök annara áhættuþátta sem nefndir hafa verið, er aldur, en upplýsingar benda til að yfir helmingur þeirra sjúklinga sem leggjast inn á spítala eftir greininguna vessaþurrð eru 65 ára og eldri (5). Hækkandi aldri fylgja ýmsar lífeðlisfræðilegar breytingar á líkamsstarfsemi manna. Bent hefur verið á að þorstaskynjun minnki með aldrinum (3) en talið er að allt að tveir þriðju aldraðra sem þjást af hypernatremiu séu með skerta þorstatilfinningu (1). Fitugeymslur líkamans eru nánast alveg lausar við vatn og fitulausu svæðin (fat free mass) eru 73% vatn. Með aldrinum rýrna vöðvar og bein og þar af leiðandi verður tap á vökva. Sú staðreynd getur hjálpað til við að útskýra hvers vegna vessaþurrð sé aldurstengd. Meðal annara breytinga sem eiga sér stað má nefna breytingar á efnaskiptum vatns í líkamanum, minnkun á þvagframleiðslu, hormónastarfsemi nýrna brenglast auk þess sem að nýrun verða tiltölulega ónæm gagnvart vasópressín (3). Matarneysla minnkar gjarnan með aldrinum og því mikilvægt að líta til áhrifa þess á heildar vökvainntöku aldraðra . Einnig er mikilvægt að bæta upp vökvaskortinn sem óhjákvæmilega fylgir minnkaðri matarneyslu með aukningu á vökvainntöku.

Menn eru samt ekki á eitt sáttir um að hættan á vessaþurrð sé aldurstengd og hafa niðurstöður rannsókna um aldurstengda vessaþurrð verið misjafnar og sýna oft að enginn marktækur aldursmunur sé á þeim sem þjást af vessaþurrð og þeim sem teljast eðlilegir (4).

Skert hreyfigeta

Skert hreyfigeta er annar mikið ræddur áhættuþáttur vessaþurrðar og jafnvel talinn einn af stærstu áhættuþáttunum (3). Niðurstöður rannsókna hafa sýnt að rúmfastir íbúar á hjúkrunarheimilum séu líklegri en aðrir íbúar til að þjást af vessaþurrð og sýna að tengsl séu á milli sjálfsbjargargetu og vökvainntöku. Aðrar niðurstöður sýna hins vegar að vökvainntaka sjálfstæðra einstaklingar og þeirra sem eru háðir öðrum um aðstoð við matast sé mjög svipuð. Með öðrum orðum að þeir einstaklingar sem af einhverjum orsökum geta ekki séð um sig sjálf fá þá hjálp sem þeir þurfa á meðan að hálfsjálfstæðir sem virðast sjálfbjarga verða útundan (4).

Kyn

Kyn hefur verið nefnt sem áhættuþáttur og þá að kvenkyns íbúar á hjúkrunarheimilum séu líklegri til að þróa með sér vessaþurrð en karlmenn. Rannsóknir hafa hins vegar ekki sýnt fram á að marktækur munur sé á vökvainntöku milli kynja (4,5).

Þvagleki

Ekki hefur verið sýnt fram á að þvagleki sé raunverulegur áhættuþáttur vessaþurrðar, en rannsóknir hafa sýnt fram á minnkaða vökvainntöku hjá einstaklingum með þvagleka. Talið er að þar sé um að ræða meðvitaða ákvörðun til að minnka tímaramma þvaglekans (4). Hræðslan við þvagleka getur valdið því að sumt eldra fólk reyni að minnka vökvainntöku sína til að forðast það að horfast í augu við erfiðleikann við að finna klósett eða til að forðast erfiðar eða kvalafullar stöðubreytingar (3).

Andlegt ástand

Andlegt ástand er talið eiga stóran þátt í vökvainntöku hjá sjúklingum (3,4). Rannsóknir hafa sýnt fram á jákvætt sambandi milli langlegusjúklinga við verra andlegt ástand og minnkaðrar vökvainntöku. Hins vegar þegar skoðuð hefur verið heildar matar- og vökvainntaka íbúa á hjúkrunarheimilum sást enginn marktæk tengsl milli huglægrar getu og heildar vökvainntöku (4). Komið hefur skýrt fram á klínískri birtingamynd hypernatremiu hjá öldruðum að andleg hnignun (dementia) sé stór áhættuþáttur. Auk þess hefur verið sagt að andleg hnignun geti komið í veg fyrir að hypernatremia sé greind á byrjunarstigi enda séu breytingar á meðvitundarástandi eitt fyrsta einkenni hypernatremiu hjá öldruðum (1).

Forvarnir og meðferð

Hlutverk vatns í líkamanum er margþætt og er nauðsynlegt næringarefni til viðhald lífs. Vatn er meðal annars notað sem flutningsmiðill innan líkamans auk þess sem það tekur þátt í hitastjórnun líkamans. Sterkt samband er á milli vökvun (hydration) frumna og frumuvirkni, enda viðheldur vatn formi vefja og stuðlar að frumuvirkni og þar af leiðandi að eðlilegri heilastarfsemi. Vatnsbirgðir líkamans eru stöðugt endurnýjaðar og því mikilvægt að viðhalda stöðugri vökvun. Þeir þættir sem mikilvægast er að hafa í huga þegar koma á í veg fyrir vessaþurrð eru breytt efnaskipti vatns með aldrinum og vökvaójafnvægi hjá eldra, veikburða fólki (3).

Mikilvægt er að framkvæma hugarástands- eða huglægt mat hjá sjúklingum daglega, sérstaklega á stofnunum, til að koma í veg fyrir þróun efnaskiptakvilla eins og vessaþurrðar (1). Gagnlegt er að koma auga á þá sjúklinga sem eru í mestri hættu á að þróa með sér vessaþurrð og koma á viðeigandi forvarnarmeðferð (4). Til dæmis að muna að auka vökvainntöku þeirra sjúklinga sem eru með sjúkdóma af völdum sýkinga eða sem hafa í för með sér hita (3).

Margir þeirra sem rannsaka hafa hypernatremiu og séð hversu lélegar batahorfurnar telja sjúkdóminn vera ágætis mælikvarða á gæði umönnunnar (1). Mikilvægt er að leiða hugan að öllum þeim vísbendingum sem gefa til kynna upphaf vessaþurrðar eins og kyngingarerfiðleikum, of hröð öndun, niðurgangur og uppköst. Eldra fólk á það til að sína einkenni um lystastol sem stóreykur hættu á vessaþurrð (3).

Vökvaskráning getur komið að gagni þegar fylgjast þarf grannt með vökvainnöku eldra fólks. Gildi þessara mælinga er umdeild og bent hefur verið á óáreiðanleika vökvaskráa. Sumir vilja meina að þeim sé illa viðhaldið og aðrir ganga svo langt að segja að ómögulegt sé að meta vökvun sjúklinga með því að nota vökvaskrár (2).

Fræðsla hefur mikla þýðingu í forvörnum gegn vessaþurrð hjá eldra fólki því þau gera sér ekki endilega grein fyrir minnkandi þorstaskynjun með aldrinum. Dagleg vökvaþörf er 1,5 L sé miðað við eðlilegan líkamshita við stofuhita en auka þarf að vökvainntöku þegar líkamshiti eða hiti í umhverfi hækkar. Ráðlagt er að auka vökvainntöku um 500 ml. fyrir hverja gráðu yfir 38 á celsius. Gott er að benda eldra fólki á úrval vökva sem þau eiga kost á að neyta og mæla með að drekka oftar og minna frekar en sjaldan og mikið í einu (3). Sýnt hefur verið fram á að árangurríkt sé að bjóða sjúklingum að drekka á 90 mínútna festi yfir daginn til að viðhalda fullnægjani vökvainntöku (4). Regluleg fræðsla er ekki síður mikilvæg þegar kemur að heilbrigðisstarfsfólki, aðstandendum og öðrum umönnunaraðilum enda eru það þau sem standa eldra fólkinu næst (3).

(1) Chassagne, P., Druesne, L., Capet, C., Ménard, J.F. og Bercoff, E. (2006). Clinical presentation of hypernatremia in elderly patients: A case control study. Journal of the American Geriatrics Society, 54(8), 1225-1230.

(2) Chung, L.H., Chong, S. og French, P. (2002). The efficiency of fluid balance charting: An evidence-based management project. Journal of Nursing Management, 10(2), 103-113.

(3) Ferry, M. (2005). Strategies for ensuring good hydration in the elderly. Nutrition Reviews: Nestlé Hydration Symposium,II 63(6), S22-S29.

(4) Hodgkinson, B., Evans, D. og Wood, J. (2003). Maintaining oral hydration in older adults: A systematic review. International Journal of Nursing Practice, 9(3), S19-S28.

(5) Xiao, H., Barber, J. og Campbell, E.S. (2004). Economic burden of dehydration among hospitalized elderly patients. American Journal of Health-System Pharmacy, 61(23), 2534-2540.